INFORME DE SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS (MALESTARES) DE LOS MEDICAMENTOS

1. DATOS DEL PACIENTE
cm
kg
2. DATOS DEL MALESTAR
3. INFORMACION DEL MEDICAMENTO QUE SOSPECHA LE CAUSO EL MALESTAR
4. OTROS MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS JUNTO CON EL QUE CAUSO MALESTAR
5. OTRAS ENFERMEDADES, ALERGIAS, CIRUGÍAS, EMBARAZO
6. DATOS PERSONALES DEL PACIENTE (PARA FINES DE CONTINUAR CON LA INVESTIGACION)