INFORME DE SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS (MALESTARES) DE LOS MEDICAMENTOS
Persona que llena el formato
*
Paciente
Familiar
1. DATOS DEL PACIENTE
Iníciales del Paciente
Fecha de Nacimiento
Mes
Mes
Ene
Feb
Mar
Abr
Mayo
Jun
Jul
Ago
Sep
Oct
Nov
Dic
Día
Día
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31
Año
Año
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Sexo
Hombre
Mujer
Estatura
cm
Peso
kg
Diagnostico Médico
2. DATOS DEL MALESTAR
Fecha de Inicio del Malestar
Mes
Mes
Ene
Feb
Mar
Abr
Mayo
Jun
Jul
Ago
Sep
Oct
Nov
Dic
Día
Día
1
2
3
4
5
6
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29
30
31
Año
Año
2013
2014
2015
2016
Continúa con el malestar
Si
No
Descripción del Malestar
Consecuencia del Malestar
- Ninguno -
Recuperado del malestar sin complicaciones
Recuperado del malestar con complicaciones
No recuperado
Muerte debido al malestar
Muerte el medicamento pudo haber contribuido
Muerte no relacionada al medicamento
No se sabe
3. INFORMACION DEL MEDICAMENTO QUE SOSPECHA LE CAUSO EL MALESTAR
Sustancia Activa
Nombre Comercial
No. de Lote
Fecha de caducidad
Mes
Mes
Ene
Feb
Mar
Abr
Mayo
Jun
Jul
Ago
Sep
Oct
Nov
Dic
Día
Día
1
2
3
4
5
6
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Año
Año
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
Cantidad consumida
Unidades
Desconocida
Tabletas
Capsula
Cucharada
Otra forma
Frecuencia
Vía de administración
Motivo por el cual consumió el medicamento
Fecha de Inicio del Consumo del Medicamento
Mes
Mes
Ene
Feb
Mar
Abr
Mayo
Jun
Jul
Ago
Sep
Oct
Nov
Dic
Día
Día
1
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Año
Año
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Continúa tomando el medicamento
Si
No
¿Dejó de utilizar el medicamento?
Si
No
¿Desapareció el malestar al suspender el medicamento?
Si
No
¿Se consumió nuevamente el medicamento?
Si
No
¿Se presentó el malestar después de consumir el medicamento nuevamente?
Si
No
¿Le indicaron algún medicamento para disminuir o eliminar el malestar?
Si
No
¿Cual?
¿Ha presentado el malestar anteriormente con el mismo medicamento?
Si
No
4. OTROS MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS JUNTO CON EL QUE CAUSO MALESTAR
Medicamento
Dosis
Vía Administración
Fecha Inicio
Mes
Mes
Ene
Feb
Mar
Abr
Mayo
Jun
Jul
Ago
Sep
Oct
Nov
Dic
Día
Día
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2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
Fecha Termino
Mes
Mes
Ene
Feb
Mar
Abr
Mayo
Jun
Jul
Ago
Sep
Oct
Nov
Dic
Día
Día
1
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Año
Año
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
Motivo de prescripción
5. OTRAS ENFERMEDADES, ALERGIAS, CIRUGÍAS, EMBARAZO
Otras enfermedades, alergias, cirugías, embarazos
6. DATOS PERSONALES DEL PACIENTE (PARA FINES DE CONTINUAR CON LA INVESTIGACION)
Dirección
Teléfono
Correo electrónico
